Ból pośladka promieniujący do uda, łydki lub stopy to jeden z najczęstszych powodów zgłoszenia się naszych pacjentów. Słowa które najczęściej padają przy pytaniu o przyczynę konsultacji: „To chyba rwa kulszowa”. I rzeczywiście – rwa kulszowa to częsta diagnoza. Ale nie każda dolegliwość promieniująca wzdłuż kończyny dolnej jest klasyczną rwą.

W praktyce klinicznej różnicuję najczęściej cztery przyczyny:

• rwa kulszowa (ucisk korzenia nerwowego w odcinku lędźwiowym),

• zespół mięśnia gruszkowatego,

• syndrom double crush,

• ucisk / uszkodzenie nerwu obwodowego.

Czym się różnią powyższe przyczyny bólu i dlaczego prawidłowa diagnostyka ma kluczowe znaczenie dla skutecznej terapii? Postaram się wam po krótce odpowiedzieć na to pytanie.

1. Rwa kulszowa – kiedy problem faktycznie tkwi w „kręgosłupie”

Rwa kulszowa jest objawem podrażnienia lub ucisku na korzeń nerwu kulszowego, (stąd nazwa), w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Przyczyną bywa:

• dyskopatia lędźwiowa

• przepuklina krążka międzykręgowego

• stenoza kanału kręgowego (zwężenie)

• zmiany zwyrodnieniowe

Typowe objawy rwy kulszowej:

• ból krzyża promieniujący do pośladka i nogi nasilający się w trakcie testów rozciągowych dla nerwu kulszowego

• drętwienie lub mrowienie w określonym dermatomie (L4/L5/S1/S2/S3)!! Jest to istotne do różnicowania w trakcie diagnostyki

• osłabienie siły mięśniowej

• dodatni objaw Lasegue’a zwany też SLR Test – testem wyprostowanej nogi

• pogorszenie przy kaszlu i kichaniu (czasami występujące, nie każdy ból przy kichnięciu i kaszlnięciu w odc L/S to rwa kulszowa to istotne!)

W przypadku prawdziwej rwy kulszowej kluczowe jest badanie neurologiczne i ocena funkcjonalna – nie tylko sam obraz MRI. Często zmiany w rezonansie nie korelują z nasileniem objawów. Nerw kulszowy tworzą gałązki nerwowe od L4-S3.

2. Zespół mięśnia gruszkowatego – gdy winny jest mięsień 

Zespół mięśnia gruszkowatego to sytuacja, w której nerw kulszowy ulega podrażnieniu na poziomie pośladka, przechodząc w sąsiedztwie nadmiernie napiętego, zapalnego lub przeciążonego mięśnia gruszkowatego. Przyczyn tego stanu jest wiele może być nią wada postawy, zaburzenia napięcia centralnego, osłabienie innych rotatorów i prostowników stawu biodrowego, nieprawidłowy trening fizyczny, zespoły kolagenoz takie jak Enhrles Danlos a czasem charakter wykonywanej pracy.

Objawy to najczęściej:

• ból pośladka nasilający się przy siedzeniu

• promieniowanie do tylnej części uda

• brak istotnych objawów neurologicznych takich jak mrowienie czy osłabienie nogi

• często prawidłowy rezonans lędźwiowy (chociaż nie zawsze, należy pamiętać że dyskopatia też może wywołać wtórnie syndrom zwany dubble crush a co za tym idzie zespół m. gruszkowatego)

Do naszego gabinetu zgłasza się wiele pacjentów z rozpoznaną „rwą kulszową”, u których źródło problemu znajduje się właśnie w obrębie tkanek miękkich miednicy. Do postawienia trafnej diagnozy niezbędne jest różnicowanie: czy mamy do czynienia z konfliktem nerw/mięsień, czy z uciskiem korzeń nerwowy.

3. Syndrom double crush – problem na dwóch poziomach

Syndrom double crush (podwójnego zmiażdżenia/uwięźnięcia) polega na tym, że nerw jest podrażniony w więcej niż jednym miejscu. Dzieję się tak ze względu na stan zapalny który pogrubia osłonkę mielinową – niejako spływa wzdłuż całego nerwu. Przykładowo niewielki ucisk korzenia nerwowego w odcinku lędźwiowym może wywołać wtórny ucisk nerwu obwodowego w pośladku lub udzie i na odwrót. Pojedynczy ucisk sam w sobie mógłby nie dawać objawów, ale dwa „słabsze ogniwa” (przewężenia/uciski) na przebiegu nerwu powodują kliniczny problem.

Objawy: są znacznie trudniejsze w różnicowaniu gdyż potrafią być identyczne jak w dwóch powyższych przykładach.

Jest to jeden z najczęściej pomijanych przyczyn przewlekłego bólu promieniującego do nogi. Prawidłowe badanie neurologiczne, testy funkcjonalne oraz palpacja są podstawą w diagnostyce zespołu dubble crush.

4. Ucisk nerwu obwodowego – gdy problem dotyczy pojedynczego nerwu obwodowego na jego przebiegu. To nie jest ból kręgosłupa!!

Czasem źródłem dolegliwości jest ucisk nerwu obwodowego spowodowany wspomnianym wcześniej zespołem mięśniowym, urazem mechanicznym, uszkodzeniem chemicznym, zapaleniem nerwu czasem chorobami układowymi takimi jak cukrzyca. Uszkodzenia mogą dotyczyć np.:

• nerwu strzałkowego przy głowie kości strzałkowej

• nerwu udowego

• nerwu skórnego bocznego uda (meralgia paresthetica)

Objawy mogą przypominać rwę kulszową, ale:

• nie ma typowego bólu krzyża / kręgosłupa

• zaburzenia czucia są bardziej miejscowe w badaniu występują jedynie w obrębie unerwienie jednego nerwu 

• testy korzeniowe są ujemne

W takich przypadkach leczenie kręgosłupa nie przyniesie żadnej poprawy. Odpowiednio przeprowadzane badanie neurologiczne jest w stanie zróżnicować ten przypadek i dobrać odpowiednie formy leczenia. 

Dlaczego właściwe różnicowanie ma znaczenie?

Ból promieniujący do nogi, „rwa kulszowa”, to objaw a nie diagnoza.

Rwa kulszowa, zespół mięśnia gruszkowatego, syndrom double crush czy ucisk nerwu obwodowego wymagają odmiennego podejścia terapeutycznego. Stosowanie jednego schematu leczenia nie przyniesie zadowalających efektów. Pacjent z problemem obwodowym nie poczuje żadnej ulgi po tzw. „nastawianiu kręgosłupa”, a źle dobrane leczenie może wręcz zaszkodzić. 

W praktyce gabinetu OstMar Fizjoterapia i Osteopatia w Piasecznie, kluczowe jest:

• szczegółowe badanie funkcjonalne

• ocena neurologiczna w tym szczegółowe badanie neurologiczne

• testy różnicowe

• analiza wzorców przeciążeniowych

• wywiad z pacjentem!

Nie każdy ból  kręgosłupa czy nogi wymaga operacji, co więcej najnowsze doniesienia naukowe wręcz wskazują na niezwykle istotny efekt fizjoterapii w leczeniu bólu przewlekłego i ostrego! Nie każdy pacjent wymaga też „nastawiania kręgosłupa” czy terapii biernej (manualnej, powięziowej, osteopatii). Czasem problem leży w napięciu tkanek miękkich, czasem w zaburzonej biomechanice kręgosłupa/miednicy, czasem wynika ze złego i niezdrowego trybu życia, złej higieny ruchu a czasem w realnym konflikcie korzeniowym.

Kiedy warto zgłosić się na konsultację?

Jeśli stwierdzisz u siebie występowanie:

• bólu krzyża promieniującego do nogi

• drętwienia lub mrowienia kończyny dolnej

• osłabienie siły mięśniowej

• ból pośladka nasilający się przy siedzeniu lub schylaniu się

• nawracającej „rwy kulszowej”

Gabinet OstMar Fizjoterapia i osteopatia stawiamy na podejście przyczynowe!

W naszej pracy z pacjentami skupiamy się na znalezieniu realnego źródła waszego problemu, a nie wyłącznie na łagodzeniu objawu. Celem terapii jest:

• zmniejszenie bólu

• poprawa funkcji nerwu

• redukcja napięcia tkanek

• przywrócenie prawidłowej biomechaniki

• nauka prawidłowego ruchu
• poprawa postawy ciała

Jeśli zmagasz się z bólem promieniującym do nogi i nie masz pewności, czy to rwa kulszowa, zespół mięśnia gruszkowatego czy inny ucisk nerwu, masz zdiagnozowaną dyskopatię a dotychczasowe leczenie nie przyniosło zadowalających rezultatów, chcesz poprawić swoją postawę i ogólny stan zdrowia. Konsultacja w gabinecie OstMar może być dla Ciebie.